اخبار
1397/01/21 08:06

کمک هزینه‌های پروتز و اروتز

کمک هزینه‌های پروتز و اروتز

مشمولان پرداخت پروتز و اروتز چه کسانی و چه نوع بیمه‌شدگانی هستند؟

به تمامی بیمه‌شدگان اجباری، اختیاری، توافقی، باربران، قالیبافان و شاغلان صنایع دستی کددار، رانندگان درون و برون شهری، مقرری‌بگیران بیمه بیکاری و مستمری‌بگیرانی که درمان آنها مطابق ماده ۸۹ قانون تامین‌اجتماعی با کسر دو درصد مستمری انجام می‌شود و نیز تمامی افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان  و مستمری‌‌بگیران مذکور، کمک‌هزینه انواع پروتز و اروتز بر اساس تعرفه‌های اعلام شده از سوی سازمان تامین‌اجتماعی تعلق می‌گیرد.

کمک‌هزینه پروتز و اروتز به چه نوع بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیرانی تعلق نمی‌گیرد؟

 کمک‌هزینه پروتز و اروتز به بیمه‌شدگان حِرف و مشاغل آزاد و زیرمجموعه‌های آن (مانند بیمه نویسندگان و هنرمندان، بیمه‌شدگان مددجوی کمیته امداد و بهزیستی، بیمه‌شدگان نخبگان و استعدادهای برتر و…) و افراد تحت تکفل آن‌ها، همچنین به بیمه‌شدگان شاغل در کارگاه‌های مشمول پورسانتاژ واگذاری درمان یا تعهدات کوتاه‌مدت که در آن با عدم‌پرداخت بخشی از حق بیمه توسط کارفرما درمان یا تعهدات کوتاه‌مدت به کارفرما واگذار شده است و افراد تحت تکفل آن‌ها و نیز به مستمری‌بگیرانی که حق بیمه درمان آن‌ها به‌جای کسر دودرصد مستمری به‌صورت سرانه‌ای کسر می‌شود (مثلا در سال ۱۳۹۶ بابت این‌گونه مستمری‌بگیران به‌ازای هر دفترچه بیمه، مبلغ ۴۰۰۰۰ تومان از مستمری ماهانه آنان کسر می‌شد.)  پرداخت نمی‌شود.

درمورد استفاده مجدد از پروتزها  توضیح می‌دهید.

استفاده مجدد از اقلام زیر با رعایت دوره تمدید، بلامانع بوده و سایر اقلام صرفا برای یکبار به مشمولان پرداخت می‌شود.

تذکر: به‌منظور مساعدت به مستمری‌بگیران بازنشسته و ازکارافتاده کلی، هزینه عینک طبی (شیشه و فریم که تعرفه پرداختی بابت آن در حال حاضر ۴۰۰۰۰  تومان است) صرفا بابت یکی از انواع عینک (دوربین، نزدیک‌بین و آستیگمات) همچنین پروتز دندان مصنوعی (تعرفه پرداختی بابت دندان‌مصنوعی کامل در حال حاضر ۲۰۰۰۰۰ تومان است) در صورتی‌که از تاریخ آخرین پرداخت به آنان حداقل ۱۰سال گذشته باشد، حداکثر برای یک‌بار دیگر با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت خواهد بود. قابل ذکر است در این خصوص تاریخ برقراری مستمری، ملاک عمل نبوده و تاریخ استفاده قبلی مبنای پرداخت مجدد  است.

برای پرداخت هزینه‌های پروتز و اروتز از سوی تامین‌اجتماعی چه مدارکی مورد نیاز است؟

هزینه تمامی اقلام بر اساس تجویز پزشک متخصص مرتبط با نوع پروتز و ارائه فاکتور با توجه به تعرفه‌های موجود در تامین‌اجتماعی قابل بررسی و پرداخت  است، به استثنای پروتز دندان که صرفا با گواهی و فاکتور دندان‌پزشکان و دندان‌سازان تجربی (دارای مجوز از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) و نیز عینک طبی که  با تجویز چشم‌پزشکان یا اپتومتریست‌ها و فاکتور خرید از عینک‌سازی‌ها نیز قابل پرداخت است.

لطفا در خصوص نحوه و شرایط پرداخت هزینه کنتاکت لنز توضیح دهید.

در صورتی‌که مجموع عیب انکساری دو چشم از ۱۰ نمره بالاتر باشد یا اختلاف قدرت انکساری دو چشم بیش از ۴‌نمره باشد، بهای کنتاکت لنز (لنز متحرک) با تجویز پزشک متخصص معالج (چشم‌پزشک) و تایید شورای پزشکی سازمان تامین‌اجتماعی مطابق تعرفه موجود در تامین‌اجتماعی قابل پرداخت خواهد بود و در این قبیل موارد دیگر بهای پروتز عینک پرداخت نخواهد شد. ضمنا در موارد تجویز کنتاکت لنز، چنانچه از تاریخ آخرین پرداخت هزینه عینک طبی (شیشه و فریم) بیش از ۲ سال گذشته باشد، پرداخت هزینه کنتاکت لنز با رعایت سایر شرایط بلامانع است. در غیر این‌صورت بهای کنتاکت لنز پس از کسر مبلغ پرداختی بابت عینک طبی (شیشه و فریم) قابل پرداخت خواهد بود.

هزینه پروتز دست مصنوعی الکترونیکی در چه صورتی پرداخت می‌شود؟

منحصرا به آن دسته از بیمه‌شدگانی که بر اثر حوادث ناشی از کار، نیازمند استفاده از پروتز دست مصنوعی الکترونیکی می‌شوند، مشروط بر اینکه با استفاده از این پروتز بیش از یک‌سوم کارایی قبلی خود را به‌دست آورده و در نتیجه از کارافتاده کلی تلقی نشوند، هزینه مزبور بر اساس تعرفه‌های جمعیت هلال‌احمر و با تایید کمیسیون پزشکی قابل پرداخت است.

لطفا در خصوص نحوه پرداخت پارشیل چنددندانی به مشمولان توضیح دهید.

حداکثر تعداد پارشیل چنددندانی قابل پرداخت برای هر فک ۸ عدد و در مجموع برای دو فک ۱۶ عدد  است. ضمناً مبالغ پرداختی بابت پارشیل چنددندانی در زمان پرداخت یک‌ دست دندان کامل و نیم دست دندان کسر نمی‌شود.
نکته ۱-
سازمان تامین‌اجتماعی هیچ‌گونه تعهدی در پرداخت هزینه دست و  پای مصنوعی، چشم مصنوعی، حنجره مصنوعی، ویلچر، سمعک، اسپلینت آرنج با مفصل، به آن دسته از بیمه‌شدگان و افراد تحت تکفل آنان که قبل از شروع پرداخت حق بیمه یا قرارگرفتن جزء افراد تحت تکفل، نیاز به استفاده از پروتزهای مذکور را داشته‌اند، ندارد.
نکته ۲-
در مواردی که قیمت وسایل کمک‌پزشکی بر اساس فاکتور از قیمت تعیین شده در تعرفه‌های تامین‌اجتماعی کمتر باشد، مبلغ مندرج در فاکتور پرداخت می‌شود.
نکته ۳-
سازمان تامین‌اجتماعی هیچ‌گونه مسئولیتی در قبال شکستن یا مفقودشدن یا تعمیر وسایل کمک‌پزشکی ندارد.

نظرات

نظر شما
نام :
پست الکترونیکی :
وب سایت :
متن :
تصویر :

برچسب ها :